|
Nimi |
Syntymäaika |
|
|
Puhelinnumero, koti/työ |
||
|
Postiosoite |
||
|
Postinumero ja –toimipaikka |
||
|
Sähköpostiosoite |
||
|
Työpaikka/ammatti |
||
|
Pituus cm |
Paino kg |
|
|
Sairaudet |
||
|
Lääkitys |
||
|
Miksi haluan ryhmään? |
||
|
Mitä toivon ryhmältä (esim.
tietoa, taitoa, tukea yms.)? |
||
|
Olenko valmis
työskentelemään ryhmässä? Miksi olen? |
||
|
Allekirjoitus |
Aika ja paikka |
|
Tiedot ovat
luottamuksellisia.